Angaben des Trägers/ Jugendverbandes:

Name	Ansprechpartner/-in
Anschrift
Telefon-Nr.	Email-Adresse
IBAN	SWIFT-BIC	Bank

Abgabefrist mit allen erforderlichen Nachweisen bis zum 31.10. Stadt Rheda-Wiedenbrück

Fachbereich Jugend, Bildung und Sport

Rathausplatz 13

33378 Rheda-Wiedenbrück

Antrag

auf Gewährung eines Zuschusses gemäß Ziffer 4.3.3 Kinder- und Jugendförderplan

- Jugendleiter/-innenpauschale -

Angaben zum/r Jugendleiter/-in:

Name	Vorname
geb. am	Beruf
Anschrift

Ich versichere die Richtigkeit vorstehender Angaben.

Ort, Datum	Unterschrift des/der Jugendleiter/-in

Anlagen

Nachweis über die Teilnahme an einer Jugendleiter/-innenausbildung gemäß Ziffer 4.3.1 Alle 3 Jahre ist eine „Auffrischung“ in Form einer Fortbildung nachzuweisen (5 Zeitstunden).

Nachweis über die Teilnahme an einem Kurs in Erster Hilfe (8 Doppelstunden). Alle 3 Jahre sind die Kenntnisse durch einen Trainingskurs (4 Doppelstunden) aufzufrischen und nachzuweisen.

Die Anlagen müssen nur bei erstmaliger Antragstellung bzw. erneut nach Ablauf der Gültigkeit beigefügt werden.

Der/die Jugendleiter/-in erfüllt die Kriterien gemäß Ziffer 4.3.3 Kinder- und Jugendförderplan.

Der Träger bestätigt mit seiner Unterschrift, dass er eine Vereinbarung über die Sicherstellung des Schutzauftrages nach § 8a SGB VIII und dem Tätigkeitsausschluss einschlägig vorbestrafter Perso-
nen nach § 72a SGB VIII mit folgendem Jugendamt abgeschlossen hat:

Ort, Datum	Stempel und Unterschrift eines Vertreters des Jugendverbandes